Tiky a ADHD: Jak psychoterapie pomáhá při komorbidity obou poruch

Tiky a ADHD se často objevují společně - u poloviny až dvou třetin dětí a dospívajících s Touretteovým syndromem zároveň trpí i ADHD. To znamená, že kromě náhlých, neovladatelných pohybů nebo zvuků (tiků) mají problémy se soustředěním, zapomínáním, impulsivitou a nesnášenlivostí k čekání. Standardní léky na ADHD, jako je methylfenidát, mohou tyto tiky zhoršit. Na druhou stranu léky na tiky mohou způsobit ještě větší zmatek v pozornosti. Proto je nejúčinnější cesta k lepšímu životu nefarmakologická: psychoterapie, konkrétně komplexní behaviorální intervence pro tiky (CBIT).

Co je CBIT a proč je to zlatý standard?

CBIT není běžná psychoterapie. Je to strukturovaný, vědecky ověřený program, který se zaměřuje na to, jak pacient může získat kontrolu nad tiky bez léků. Funkční jádro CBIT je habit reversal training (HRT) - trénink, který učí tři věci:

1. Identifikovat předtuchu - ten nepříjemný pocit, který předchází tikovi (např. svědění v krku, napětí v očích).
2. Provést náhradní pohyb - vybrat jednoduchou, neviditelnou akci, která je kompatibilní s každodenním životem (např. místo křiku vydechnout pomalu, místo mrkání zatlačit jazykem na dno úst).
3. Praktikovat to každý den - i když se to zdá jednoduše, trénink vyžaduje konzistenci.

Studie ukazují, že HRT snižuje frekvenci tiků až o 50 %. Ale to neznamená, že tiky zmizí. Znamená to, že se stávají méně rušivými, méně bolestivými a méně ovlivňujícími každodenní život. A to je přesně to, co potřebují děti s ADHD - ne zcela bez tiků, ale život, ve kterém se nemusí cítit jako „divné“.

Proč CBIT s ADHD potřebuje úpravy?

Představte si, že máte ADHD. Vaše pozornost je jako telefon s 5 % baterie. Každý úkol, který vyžaduje soustředění, vás vyčerpá. Nyní vám řeknou: „Každý den si 20 minut sedni, zapiš si, kdy ti přijde tik, a pak si vyber náhradní pohyb.“ To zní jako nemožný úkol. A pro mnohé děti s ADHD je to skutečně nemožné - pokud se protokol neupraví.

Standardní CBIT má 8-10 sezení po 60 minutách. Pro dítě s ADHD je to příliš dlouho. Proto odborníci doporučují:

• Zkrátit sezení na 20-30 minut.
• Zvýšit frekvenci na 2x týdně místo 1x.
• Používat vizuální pomůcky: obrázky, barvy, tabulky, aplikace jako TicTrainer.
• Dávat okamžitou pozitivní zpětnou vazbu: „To jsi udělal skvěle!“ místo „Zkus to znovu.“

Podle výzkumu z NZIP (2023) 65 % pacientů s komorbidním ADHD a tiky potřebuje přizpůsobení protokolu. Bez toho se terapie stává frustrující - a mnozí ji opouštějí. Výsledek? Ztráta příležitosti k lepšímu životu.

Když léky nejsou řešením - a když jsou?

Farmakologická léčba má své místo, ale není jednoduchá. Methylfenidát (Ritalin) a amfetaminy zlepšují ADHD, ale mohou tiky zhoršit. Atomoxetin (Strattera) je jediný lék, který je pro komorbiditu doporučen jako první volba - zlepšuje pozornost a nezhoršuje tiky. Jeho účinnost je 50-60 %, což je méně než u methylfenidátu, ale bez rizika zhoršení tiků.

Nejlepší výsledky dosahují ti, kteří kombinují atomoxetin s CBIT. Studie ukazují, že úspěšnost stoupá na 75-80 %. To znamená, že více než 3 ze 4 pacientů zažije významné zlepšení - ne jen v tikách, ale i v schopnosti se soustředit, dodržovat pravidla ve škole a vztahovat se k vrstevníkům.

Na druhou stranu - léky na tiky, jako haloperidol nebo pimozid, mohou být účinné, ale způsobují závažné vedlejší účinky: zpomalení pohybů, zvýšenou únava, depresi. Pro dítě s ADHD to je katastrofa. Proto se tyto léky používají jen u těžkých případů a jen výjimečně.

Proč je důležité, aby terapeut byl specializovaný?

Není každý psychoterapeut schopen léčit komorbiditu ADHD a tiků. CBIT je specifická technika, která vyžaduje specializované školení. V Česku má certifikaci pro CBIT jen 15 % psychoterapeutů. A jen 8 % dětských psychiatrů a 5 % klinických psychologů má kvalifikaci pro práci s těmito komorbiditami.

Co se stane, když terapeut neví, jak ADHD ovlivňuje schopnost dítěte sledovat předtuchy? Ten, kdo se snaží identifikovat tik, ale nemůže se soustředit na deník, je označen za „nechce“ nebo „nemá motivaci“. Ve skutečnosti má problém s exekutivními funkcemi - a to je neurologické, ne morální.

Specializovaný terapeut ví:

• Že náhradní pohyb nemusí být složitý - stačí, když dítě pomalu dýchá nebo drží ruce na stehnech.
• Že deník tiků může být obrázek s červenými kolečky místo textu.
• Že rodiče musí být zapojení - ne jako „kontroléři“, ale jako podporující partneři.
• Že škola musí být na stejné straně - jinak se dítě cítí jako „zločinec“ za tiky, které neovládá.

Co dělat, když nemáte přístup k odborníkovi?

Skutečnost je tvrdá: v Česku je pouze tři léčebná zařízení, která nabízejí specializované programy pro komorbidní tiky a ADHD - FN Motol, FN Brno a Psychiatrická klinika UK v Praze. Pojišťovny hradí maximálně 12 sezení ročně, a to jen 60 % nákladů pro děti. Zbývající 40 % musí rodiče zaplatit sami - 700-1000 Kč za sezení. To je pro mnohé rodiny nemožné.

Naštěstí se objevují alternativy:

• Telemedicína: Od roku 2020 se počet online terapeutů specializovaných na tiky zvýšil o 120 %. Někteří poskytují první sezení zdarma nebo za sníženou cenu.
• Aplikace TicTrainer: Vytvořená v rámci českého výzkumného projektu, pomáhá sledovat tiky a trénovat náhradní reakce. V pilotní studii snížila tiky o 35 %, když byla použita spolu s terapií.
• Rodičovské školení: Některé organizace nabízejí bezplatné kurzy pro rodiče - jak rozpoznat tiky, jak reagovat, jak komunikovat se školou.

Není nutné čekat na dokonalý systém. I malé kroky - jako zápis tiků na tabletu, krátký trénink dechu každý den nebo rozhovor s učitelem - mohou dítěti dát kontrolu, kterou nemělo předtím.

Proč je včasná diagnóza tak důležitá?

Podle Univerzity Karlovy pouze 30 % dětí s komorbidním ADHD a tiky dostane správnou diagnózu do 10 let věku. To znamená, že průměrně 2,7 roku trpí bez vhodné pomoci. Během toho času se tiky zhoršují, školní výkon klesá, přátelé se vzdalují, a dítě začíná věřit, že je „hloupé“ nebo „špatné“.

Je to zbytečné. Tiky nejsou chyba. ADHD nejsou lenost. Jsou to neurovývojové rozdíly. A jakmile je pochopíme, můžeme je řídit.

První krok? Pokud vaše dítě má opakující se pohyby nebo zvuky, které trvají déle než 12 měsíců, a zároveň má problémy s pozorností - nečekáte na „vyrůstání“. Jděte k dětskému psychiatrovi nebo klinickému psychologovi, který má zkušenosti s CBIT.

Co děti a rodiče říkají?

Na českém fóru ZapojmeVšechny.cz sdílí matka Marketa: „CBIT mi pomohl zvládnout tiky kolem očí, ale bez atomoxetinu jsem nedokázala soustředit na trénink. Kombinace byla klíčová.“

Naopak 14letý chlapec na Redditu napsal: „HRT vyžaduje příliš mnoho soustředění, které mi ADHD nedovoluje. Po 6 sezeních jsem to nechal.“

Tyto příběhy ukazují jednu věc: CBIT funguje - ale jen pokud je přizpůsobený. Není to „jedno řešení pro všechny“. Je to „nástroj, který se musí ladit podle každého“.

Nejúspěšnější jsou adolescenti a dospělí - 85 % z nich dosáhne významného zlepšení. U dětí do 10 let je úspěšnost nižší (45 %), protože ještě neumí identifikovat předtuchy. Ale to neznamená, že by neměly být léčeny. Znamená to, že terapie musí být jiná - více hrou, více vizuálně, více podporující.

Cesta dopředu - co se mění v Česku?

Je tu naděje. Od roku 2022 je v Česku certifikační program pro CBIT terapeuty pod vedením INEP. Do konce 2023 ho absolvovalo 47 odborníků. A v prosinci 2023 oznámil Český lékařský svaz, že se připravuje aktualizace klinických doporučení - poprvé bude v nich specifický protokol pro komorbidní ADHD a tiky.

Ve výzkumu se také objevuje budoucnost: genetické testy, které předpovídají, kdo bude reagovat na CBIT s přesností 78 %. To znamená, že v roce 2025 můžeme mít léčbu, která je nejen efektivní, ale i přesně přizpůsobená jednotlivci.

Problém ale zůstává: přístup. Děti z bohatších rodin dostanou léčbu rychleji. Děti z chudších rodin čekají měsíce nebo roky. A to je největší nepravda v této celé historii. Léčba nemá být otázkou peněz. Je otázkou lidského práva na život bez strachu, bez ztrapňování, bez toho, aby se dítě cítilo jako „chyba“.