Chronická anorexie: Jak psychoterapie pomáhá při dlouhodobé poruše příjmu potravy

Chronická anorexie není jen těžká dietní záležitost

Nejde o to, že někdo prostě nechce jíst. Chronická anorexie je vážná duševní nemoc, která se zakoření do hloubky osobnosti. Pokud příznaky trvají déle než pět let a standardní léčba nepřinesla trvalé výsledky, hovoříme o chronické formě. U 20 až 30 % lidí s anorexií se onemocnění přemění v dlouhodobý stav. A z nich každý pátý případ končí smrtí - nejvyšší úmrtnost ze všech duševních poruch.

Co znamená „chronická“? Znamená to, že myšlenky o jídle, těle a váze se proměnily v pevné, neustále se opakující vzorce. I když tělo chodí na hranici vyčerpání, mysl říká: „Ještě můžeš být tenčí.“ Tento přesvědčení není výsledkem hlouposti nebo volby. Je to výsledek neurobiologických změn, které se vyvinuly během let. A proto se nejde jen o to „sníst více“. Je potřeba přepsat celý systém myšlení - a to je práce psychoterapie.

Proč se psychoterapie liší od běžného poradenství

Když někdo přijde s problémem s jídlem, často se očekává, že mu stačí „naučit správné návyky“. Ale u chronické anorexie to nefunguje. Lidé, kteří trpí dlouhodobě, už vědí, co je „správné“. Vědí, že by měli jíst, že by měli získat váhu, že by měli být zdravější. Ale cítí, že když to udělají, ztratí kontrolu. Nebo se bojí, že se ztratí sami.

Psychoterapie tady není o tom, jak se jíst. Je o tom, proč se nechce jíst. Je o tom, jak se tělo stalo nepřítelem. Jak se jídlo proměnilo v hrozbu. Jak se příjemný vztah s rodinou nebo přáteli ztratil a nahradil ho potřeba kontroly. A to všechno se neřeší jednou sezením. Trvá roky. A vyžaduje trpělivost, konzistenci a hluboké porozumění.

Které typy psychoterapie fungují u chronické anorexie

Není jedna „správná“ metoda. Nejúčinnější je kombinace několika přístupů, které se doplňují.

• Kognitivně behaviorální terapie (CBT) - je základem. Pomáhá identifikovat myšlenky jako: „Když sním víc, budu tlustá.“ nebo „Můj tělo je vždycky špatné.“ Tyto myšlenky se postupně testují, zkoumají a nahrazují realističtějšími. V Česku je tento přístup používán například PhDr. Krchem u pacientů s dlouhodobými poruchami příjmu potravy.
• Interpersonální terapie - zaměřuje se na vztahy. Mnoho lidí s chronickou anorexií používá nemoc jako způsob, jak komunikovat bolest, kterou neumí slovy vyjádřit. Terapie pomáhá najít jiné způsoby, jak být s ostatními.
• Psychodynamická a psychoanalytická terapie - prozkoumává hluboké příčiny. Často se ukazuje, že porucha vznikla jako ochrana před emocionální bolestí, ztrátou, nebo pocitem bezmoci. Tento přístup je pomalý, ale u chronických případů často jediný, který se dostane pod povrch.
• Rodinná terapie - zvláště důležitá u mladých lidí. Rodina není „příčinou“, ale často je klíčem k změně. Když se rodina naučí nezatěžovat pacienta, ale podporovat ho bez kontroly, může dojít k průlomu.

Nejúspěšnější programy kombinují tyto metody. Nejde o „nejlepší terapii“, ale o „nejlepší kombinaci pro toho konkrétního člověka“.

Co se děje v terapii - od odporu k malým krokům

Největší překážkou není nemoc. Je to odpor.

Pacientka může říct: „Já jsem v pořádku.“ A přitom váží 38 kg, má ztracené menstruace, srdce ji bolí, a nemůže stát bez závratě. Je to paradox. Ví, že je nemocná, ale nechce být. Léčba je jako hraní šachů s někým, kdo se odmítá hrat. Někdy se zdá, že se přihlásí k terapii. Pak se zase ztratí. Někdy jí něco řeknete, a přijde příště s tím, že to „pochopila“. A pak se opět vrátí do starého vzorce.

Terapeut tady nemůže „přesvědčit“. Musí být přítomen. Většinou se terapeutická aliance buduje pomalu - jako když se vyslouchá zvuk dechu v temné místnosti. Je potřeba trpělivost. A důslednost. Pokud terapeut někdy přijme manipulaci, například že „dnes nebudu jíst, protože jsem unavená“, a příště to zase nechá, pacientka se naučí: „Můžu řídit terapii.“ A to je nebezpečné.

Na druhé straně, pokud je terapeut příliš přísný, pacientka se zavře ještě víc. Musí být přijímající - ale ne přílišně. Musí být pevný - ale ne krutý. To je nejtěžší rovnováha v léčbě chronické anorexie.

Kdy je hospitalizace nevyhnutelná

Není každý případ možné řešit jen na ambulanci. Když tělesná hmotnost klesne pod 75 % ideální hmotnosti, když je srdce pomalé (méně než 50 tepů za minutu), když tělo nemůže udržet teplotu, nebo když se pacientka začíná chovat sebevražedně - je potřeba hospitalizace.

V nemocnici se nejedná jen o krmění. Je to o tom, aby se přerušil cyklus. V bezpečném prostředí se zavede struktura: jídlo v určitý čas, pozorování, postupné zvyšování aktivity. Výhody začínají být spojeny s pokrokem: vycházky, možnost navštívit rodinu, přístup k telefonu. To je operantní podmiňování - když se něco dělá správně, dostane se za to něco příjemného. A to se může stát silnější motivací než strach z přibytí na váze.

Ale hospitalizace sama o sobě nevyléčí. Bez psychoterapie se po výpisu většinou vše vrátí. Hospitalizace je jen „výstup z propadu“. Psychoterapie je cesta zpět k životu.

Léčba není jen o váze - je o tom, kdo jsi

U chronické anorexie se často zapomíná na jednu věc: tělo není jediným cílem. Je to jen odraz toho, co se děje uvnitř.

Je potřeba pracovat na:

• Tělesném obrazu - jak se člověk vidí ve zrcadle. Často je to zkreslené: někdo, kdo váží 40 kg, si myslí, že je obrovský.
• Vztahu k jídlu - jídlo není energie, ale hrozba, kontrola, trest nebo odměna.
• Sebevědomí - pokud se člověk cítí jen tehdy, když je tenčí, ztrácí vlastní identitu.
• Interpersonálním vztahům - jak se komunikuje s druhými, když se všechno točí kolem jídla a těla.

Bez práce na těchto oblastech se tělo může zase zhubnout, i když se na papíře „zlepšilo“. Léčba, která se zaměřuje jen na váhu, je jako léčit zlomenou ruku jen tím, že ji přivážete - neřešíte příčinu zlomení.

Co je potřeba k úspěchu

Úspěch v léčbě chronické anorexie neznamená „návrat k normální váze“. Znamená:

• Udržení tělesné hmotnosti alespoň 90 % ideální hmotnosti (podle věku a výšky)
• Schopnost jíst bez úzkosti
• Pochopení, proč jste se dostali do této situace
• Schopnost zvládat stres bez jídelního omezení
• Obnovu vztahů s rodinou a přáteli
• Odstranění představy, že váha = hodnota člověka

Je to dlouhá cesta. A ne vždy se povede. Někteří lidé se nevrátí. Někteří zemřou. A to je důvod, proč je tak důležité začít brzy. Čím déle trvá nemoc, tím pevněji se myšlenky zakotví. A tím obtížnější je je změnit.

Proč je tým tak důležitý

Nikdo nemůže léčit chronickou anorexii sám. Potřebujete:

• Psychiatra - kdo diagnostikuje, sleduje léky a přehled celého stavu
• Klinického psychologa - kdo provádí psychoterapii
• Výživového specialistu - kdo navrhuje jídelníček, který je bezpečný a reálný
• Internistu - kdo sleduje tělesné komplikace: kosti, srdce, ledviny
• Pedopsychiatra - pokud je pacient mladistvý

Tento tým se musí komunikovat. Nemůže být, že psycholog říká „jedte více“, a výživový specialist říká „tohle je nebezpečné“. Musí být jedna strategie. A to je většinou těžké. Ale bez toho se nic nezlepší.

Co dělat, když se zdá, že léčba nefunguje

Je normální cítit zklamání. Někdy se zdá, že se nic nestane. Měsíce uplyly. Váha se nezvýšila. Terapie se zdá být zbytečná.

Ale změny nejsou vždy viditelné. Někdy se změní jen to, že pacientka přestala říkat „Já jsem v pořádku“ a začala říkat „Nechci být nemocná“. To je první krok. Někdy se změní to, že se podívá na fotografii sebe sama a neřekne „Tohle je ošklivé“, ale „Tohle jsem já“.

Neztrácejte naději. Chronická anorexie není záležitost „přežije nebo ne“. Je to záležitost „když se to zlepší, bude to trvat“.

Největší chyba léčby

Největší chybou je předpokládat, že „když se zhubne, je to v pořádku“. Nebo že „když jí někdo přináší jídlo, je to všechno, co potřebuje“.

Chronická anorexie není fyzická nemoc. Je to duševní. A duševní nemoci se nelečí jen tím, že se změní tělo. Musí se změnit mysl. A to trvá. A je to těžké. Ale možné.

Největší úspěch není váha 50 kg. Je to, když se člověk vzbudí a řekne: „Dnes budu jíst, i když se bojím.“ A udělá to. A příští den to udělá znovu. A pak znovu. A znovu. Až se to stane zvykem. A pak se stane životem.