Hraniční porucha osobnosti: Dialektická behaviorální terapie jako jediná léčba s důkazovou základnou

HRANIČNÍ PORUCHA OSOBNOSTI není jen „náladovost“ nebo „přehnaná citovost“. Je to vážná duševní porucha, která mění celý způsob, jakým člověk vnímá sebe, druhé a svět kolem. Lidé s touto poruchou často trpí extrémními výkyvy nálad, strašným strachem z opuštění, impulzivním chováním - od sebepoškozování až po zneužívání látek - a neustálým pocitem prázdnoty. A přestože je běžně špatně diagnostikována, existuje jediná léčba, která je prokazatelně účinná: dialektická behaviorální terapie (DBT).

Co je hraniční porucha osobnosti skutečně?

Hraniční porucha osobnosti (HPO), známá také jako Borderline Personality Disorder (BPD), není otázka „slabé vůle“ nebo „špatného vychování“. Je to neurobiologicky zakořeněná porucha, která ovlivňuje schopnost regulovat emoce, udržovat stabilní vztahy a udržovat konzistentní sebeobraz. Podle českého výzkumu z Psychiatrie pro praxi trpí touto poruchou přibližně 2 % populace - to je zhruba 210 000 lidí v Česku. Přitom až 65 % z nich prošlo nesprávnou diagnózou - často jako bipolární porucha, depresivní porucha nebo dokonce psychóza.

Typický případ: žena, která se v pondělí cítí jako „dokonalá přítelkyně“, v úterý se cítí „zraděná a zahozená“ jen proto, že přítel neodpověděl na zprávu. V pátek se může rozhodnout pro sebepoškozování - řezání, přehnané pití, nebo dokonce pokus o sebevraždu. V sobotu se cítí „zázračně lépe“ - až do dalšího výbuchu. Tento cyklus se opakuje měsíce, roky. A většina lidí v jejím okolí - i lékařů - si myslí, že je to „přehnaná“ nebo „manipulativní“.

Ve skutečnosti je to člověk, který žije v neustálém vnitřním boji - mezi touhou po blízkosti a strachem z ní. Mezi touhou změnit se a strachem, že změna znamená ztrátu identity. A to je přesně ten paradox, který DBT řeší.

Proč je DBT jediná léčba, která skutečně funguje?

V roce 1991 americká psycholožka Marsha M. Linehan vyvinula dialektickou behaviorální terapii speciálně pro lidi s hraniční poruchou osobnosti. Byla to první terapie, která přijala, že pacienti nechtějí být „vyléčeni“ - chtějí být pochopeni. A zároveň chtějí změnit svůj život. DBT to přijímá jako dvě stejně důležité pravdy - a to je její síla.

V české praxi je DBT uznávána jako zlatý standard. Všechny významné psychiatrie - od Nemocnice na Homolce přes ADICARE až po Psychiatrickou kliniku 1. LF UK - uvádějí, že DBT je jediná terapie s Level I důkazovou základnou pro HPO. To znamená: prokázáno v klinických studiích s kontrolními skupinami, s velkým počtem pacientů, opakovaně.

Co to znamená v číslech?

• DBT snižuje sebepoškozující chování o 77 % ve srovnání s běžnou péčí.
• Hospitalizace klesají o 52 %.
• 82 % pacientů dosahuje významné redukce hlavních příznaků - oproti 65-70 % u jiných terapií jako schéma terapie nebo transference zaměřená terapie.

Naopak farmakoterapie - antidepresiva, stabilizátory nálady, antipsychotika - pomáhá jen 22 % pacientů, pokud je používána samostatně. To znamená: léky mohou pomoci s příznaky, ale neřeší jádro problému - neschopnost regulovat emoce a vztahy.

Jak DBT vlastně funguje? Čtyři moduly, které změní život

DBT není jen „hovor o problémech“. Je to intenzivní, strukturovaný trénink životních dovedností. Probíhá ve čtyřech modulích, které se učí postupně - a aplikují se v reálném životě.

1. Mindfulness - naučit se být v přítomnosti. Místo aby se člověk ztrácel v úzkosti nebo vzpomínkách, DBT ho učí: „Co cítíš právě teď? Co vidíš? Co slyšíš?“ Toto je základ - bez toho se nic jiného nedá udělat.
2. Tolerance vystresování - jak přežít krizi bez sebepoškozování. Tady se učíte techniky jako „ledová voda“ (přiložit led na obličej, aby se zastavil výbuch emoce), „rozložení pozornosti“ (přečíst si něco, co je úplně jiné) nebo „zaměření na dech“.
3. Emoční regulace - naučit se pojmenovávat emoce, pochopit jejich funkci a snižovat jejich intenzitu. Například: „Nechápu, proč se tak zlobím.“ - „Protože se cítíš opuštěný.“ - „A to tě bolelo, protože v dětství tě opustili.“
4. Účinnost ve vztazích - jak říct „ne“, jak požádat o pomoc, jak nezničit vztah v chvíli, kdy se cítíš zraněný. Tady se učíte „DEAR MAN“ - jak požádat o něco, aniž byste se rozplakali nebo začali křičet.

Tyto dovednosti se neučí jen v terapii. Každý den je třeba je cvičit. A to je přesně ten rozdíl oproti klasické KBT: DBT neříká „změň své myšlenky“. Říká: „Změň své chování - a myšlenky se změní samy.“

Co se děje během terapie? Struktura, která zachraňuje životy

DBT není „jedno sezení týdně“. Je to kompletní systém, který vyžaduje čas, energii a podporu. V Česku se provádí podle mezinárodního standardu:

• Individuální terapie - jednou týdně, 50 minut. Zde se řeší konkrétní krize, aplikace dovedností a vztah terapeuta a pacienta.
• Skupinové tréninky - dvakrát týdně, 2,5 hodiny. Učíte se dovednosti spolu s ostatními. Tady se nejvíc naučíte: „Já nejsem jediný, kdo to prožívá.“
• Telefonická podpora - pacient může zavolat terapeutovi mezi sezeními, pokud se cítí, že se blíží krize. Toto je klíčové - nejde o „záchranu“, ale o „zamezení“.
• Terapeutický tým - terapeuti se pravidelně konzultují, aby nevyhořeli a neztratili přístup. V Česku je to často zanedbávané - a to je přesně tam, kde se většina DBT „zhroutí“.

Nejkratší trvání úspěšné DBT je 12 měsíců. Většinou to trvá 18-24 měsíců. A to je jedna z největších překážek - lidé čekají „rychlý výsledek“. Ale HPO nevznikla za týden. A nezmizí za týden.

Proč to v Česku tak špatně funguje?

DBT je účinná - ale jen když je provedena správně. A v Česku je to často špatně.

Podle Asociace pro DBT je v zemi jen 32 certifikovaných terapeutů (k 1.1.2023). A většina z nich pracuje v Praze nebo Brně. V regionech je téměř nemožné najít DBT terapeutu.

Další problém: skupiny jsou přeplněné. Doporučený počet je 6-8 lidí. V praxi je často 12-15. Tím se ztrácí individuální pozornost. A když terapeut nemá dostatek supervize - tedy podpory od zkušenějších kolegů - začne dělat „formální DBT“: čte z knížky, neřeší hluboké problémy, nezachycuje emocionální výbuchy.

Stát hradí jen 40 % nákladů. Individuální sezení stojí 950 Kč, skupinové 1 200 Kč. Za měsíc to je 10 000-15 000 Kč. Pro mnoho lidí je to nemožné. A proto 35-40 % pacientů přeruší léčbu během prvních šesti měsíců - ne proto, že nechtějí zlepšit, ale protože nemají peníze, čas nebo podporu.

A pak je tu stigma. Lékaři často říkají: „To není porucha, to je charakter.“ Nebo: „Zkus to zvládnout sama.“ Výsledek: průměrně 5 let trvá, než je HPO správně diagnostikována. A během toho času se lidé zničí.

Co se děje? Změny, které mohou pomoci

Není to však jen černá zpráva. V posledních letech se něco mění.

Asociace pro DBT v roce 2023 zavedla čtyřúrovňový systém certifikace terapeutů - od základního školení až po plnou certifikaci s 200 hodinami supervize. To je první krok k kvalitě.

Ministerstvo zdravotnictví plánuje od 1.1.2024 zařadit HPO do katalogu duševních poruch s garantovaným krytím 70 % nákladů. To by znamenalo, že většina pacientů nebude muset platit celou cenu.

A je tu nový nástroj: aplikace DBT-Online od českého startupu MindCare. Spuštěná v září 2023, umožňuje pacientům vést denní deník, sledovat emoce a používat krizové techniky - všechno bez nutnosti volat terapeutovi. Pilotní studie ukázaly, že sebepoškozující epizody klesly o 31 %.

Co můžeš udělat, pokud máš HPO nebo znáš někoho, kdo má?

První krok: pochopit, že to není tvoje „vina“. HPO není „špatný charakter“. Je to léčitelná porucha - ale ne tím, že se „vzpřímíš“ nebo „vzepřeš“.

Druhý krok: hledej DBT. Ne jen „terapie“, ale konkrétně DBT. Kontroluj, zda terapeut má certifikaci od DBT-Linehan Board of Certification. Pokud ti řekne: „Uděláme kognitivní terapii“, nebo „Zkusme psychodynamickou“, běž dál. To nebude stačit.

Třetí krok: buď trpělivý. Prvních šest měsíců je nejtěžší. Většina lidí chce „hned“ zlepšení. Ale první změna je jen to, že se přestaneš řezat - a začneš si psát, co cítíš. To je úspěch.

Čtvrtý krok: najdi podporu. Fóra jako Poruchy-mentalni.cz nebo skupiny na Redditu jsou důležité. Ne proto, že tam najdeš „léky“, ale protože tam najdeš lidi, kteří tě chápou.

A poslední: nevzdávej se. 68 % lidí, kteří dokončili DBT, říká, že jejich život se zcela změnil. Někteří dosáhli plné remise. Jeden z nich napsal: „DBT mi naučila techniky, jak zvládat výbušné emoce - předtím jsem řezala, nyní 18 měsíců bez epizod.“

To není magie. Je to práce. Ale práce, která platí. A která zachraňuje životy.