Stojíte před klientem, který říká, že se mu daří, ale nic se nezměnilo. Nebo naopak - říká, že je to hrozné, ale výsledky z minulého sezení ukazují, že se zlepšil. Jak víte, co skutečně probíhá? V psychoterapii není pokrok vidět jako zlomená ruka. Je to jemný, často skrytý proces, který bez měření zůstává jen dohadem. A právě tady začíná problém většiny terapeutů: měření pokroku není doplněk - je to základní nástroj, který může změnit výsledek terapie o 65 %.
Proč se měření pokroku nevyplatí ignorovat
Mnoho terapeutů si myslí, že „cítí“, zda klient pokročí. Klinická intuice je silná - ale není přesná. Studie Michaela J. Lamberta ukazují, že terapeuté předpovídají neúspěch terapie jen s 30 % přesností. Zatímco systémy založené na datech dosahují 80 %. To znamená: tři z pěti klientů, které považujete za „ztracené“, ve skutečnosti mohou být na cestě ke zlepšení - jen to nevidíte. V České republice pouze 28 % terapeutů pravidelně používá standardizované nástroje. Ve Velké Británii je to 72 %. Proč? Ne proto, že by nebyly účinné. Ale proto, že je považujeme za zbytečnou práci. A to je chyba. Když klient ví, že jeho pokrok se měří, začíná být aktivnější. Když terapeut vidí graf, kde se křivka vychyluje dolů, může okamžitě zasáhnout - ne čekat, až se klient rozbije.Co se měří? Tři hlavní metody
Neexistuje jedna správná cesta. Existují tři přístupy, které se doplňují.- Sebehodnocení - klient vyplňuje dotazník před každým sezením. Nejčastější je CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation). Má 34 položek, které měří úzkost, deprese, vztahy a celkové fungování. Česká adaptace z roku 2018 má vnitřní konzistenci 0,92 - to je výborné. Vyplňování trvá 5-7 minut.
- Krátce a rychle - Outcome Rating Scale (ORS) má jen 4 otázky: jak se cítíte osobně? Jak je vaše rodina? Jak fungujete ve společnosti? Jak je to s celkovým pocitem? Každá odpověď je na stupnici 1-10. Celkem to trvá 90 sekund. To je ideální pro zátěžové období nebo pro klienty, kteří se brání dlouhým dotazníkům.
- Individuální cíle - některé problémy nelze změřit standardní škálou. Klient s anorexií může mít cíl: „sníst jablko bez panického útoku“. Klient s PTSD: „zůstat v obchodě 10 minut“. Tyto cíle jsou měřitelné, osobní a motivující. Výzkum ukazuje, že kombinace standardizovaných škál s individuálními cíli zvyšuje zapojení klienta o 42 %.
Technologie, které to zjednodušují
Největší překážka není technika - je to čas. Ale dnes už nemusíte psát výsledky do papírového sešitu. Existují webové systémy jako MyOutcomes.com nebo FIT-Outcomes.com. Klient vyplní dotazník na telefonu, nebo na čekárně na tabletu. Výsledky se automaticky zobrazí jako graf - červená čára klesá, zelená stoupá. Terapeut před sezením jen koukne na obrazovku a ví: „Tento týden se to pohybovalo dolů. Co se stalo?“ Tyto systémy stojí 49-199 dolarů měsíčně. V ČR je to stále drahé pro veřejné instituce - 67 % z nich říká, že nemají na to rozpočet. Ale pro soukromé praxi je to investice, která se vrátí. Klienti, kteří vidí svůj pokrok, přicházejí častěji, přerušují terapii méně a dosahují lepších výsledků.
Co říkají terapeuté - reálné příběhy
Jedna terapeutka z Prahy, která má 15 let zkušeností, říká: „Původně jsem dotazníky považovala za zbytečné. Pak jsem objevila, že 37 % klientů, které jsem považovala za stagnující, ve skutečnosti měly postupné zlepšení. Když jsem se na ně zeptala, říkali: ‚Ale já jsem se vždycky cítil hůře.‘ Jenže graf ukazoval, že to bylo jen náhodné vlnění. Bez dat bychom se v tomto případě vůbec nepohnuli.“ Na druhé straně terapeut na Redditu popisuje problém: „Máme klientku s PTSD, která vyplňuje dotazníky v momentální panice. Výsledek je vždycky 1/10. Pak přijde na sezení a říká: ‚Ale dnes je všechno v pořádku.‘“ To je výzva - data nejsou absolutní pravda. Musíte je diskutovat. Ne používat jako soudce, ale jako výchozí bod pro rozhovor.Co dělat, když klienti nevyplňují
Tady je největší problém: 15-20 % klientů pravidelně nevyplňuje dotazníky. Proč? Buď to zapomenou, nebo to považují za nuda. Nebo se cítí, že to není pro ně. Řešení je jednoduché:- Nechte je vyplnit na čekárně - na tabletu nebo papíře. Nechte to být součástí příchodu, ne zátěž.
- Pošlete připomínku emailem nebo SMS - „Dnes je den, kdy se můžeš podívat, jak daleko jsi došel.“
- Vysvětlete jim, proč to děláte: „Chci, abychom věděli, jestli to, co děláme, funguje. A jestli ne, tak se to změní.“
- Ukažte jim graf po třech sezeních. Když vidí, že se zlepšují, i ti nejodporující začnou vyplňovat.
Český kontext - co je jiné?
Není to jen o překladu dotazníků. Je to o kultuře. V Česku lidé často nechtějí „vykládat“ své problémy. Dotazníky jim dávají prostor, kde nemusí mluvit - mohou jen označit čísla. To je výhoda. Ale také musí být přizpůsobené. Česká verze CORE-OM a ORS, které vyvinuli Juhová a Blatný, používají jazyk, který zní přirozeně pro nás - ne překlad z angličtiny, ale přizpůsobení. Ministerstvo zdravotnictví plánuje od roku 2023 zavést systém měření kvality psychoterapie v rámci veřejného zdravotnictví. To znamená, že za pár let budou veřejné poradny povinny měřit pokrok. Kdo se připraví dřív, ten bude mít výhodu.Co se bude dít v příštích letech
Věc se nemění jen pomalu - mění se rychle. Už teď existují systémy, které používají umělou inteligenci k předpovědi, zda terapie selže. Algoritmy analyzují nejen odpovědi, ale i rychlost vyplňování, délku odpovědí, časové vzdálenosti mezi sezeními. Přesnost je 78 %. To není dokonalé - ale je lepší než intuice. V ČR pracuje Ústav biologie a lékařské techniky ČVUT na mobilní aplikaci, která bude integrována s elektronickými zdravotními záznamy. To znamená: klient vyplní dotazník, terapeut ho vidí v záznamu, lékař v nemocnici ho vidí, pokud bude potřeba přesměrování. A co se stane, když 90 % terapeutů bude měřit pokrok? Změní se finanční systém. Pojišťovny budou platit nejen za sezení - ale za výsledek. A ten se může měřit. To je budoucnost.Co dělat dnes?
Nemusíte začít s kompletním systémem. Začněte takto:- Vyberte si jednu škálu - ORS je nejjednodušší. Stačí 4 otázky.
- Vytiskněte ji na papír nebo použijte jednoduchý Google Formulář.
- Ukažte klientovi, jak to funguje - „Tady je tvoje cesta. Každý týden si ji můžeš přečíst.“
- Před každým sezením se na ní podívejte 30 sekund. Zeptejte se: „Co se změnilo od minulého týdne?“
- Po třech měsících se podívejte na data. Všimnete si věcí, které jste nikdy neviděli.
Proč se nemůžu spolehnout jen na svou intuici?
Intuice je důležitá, ale není přesná. Studie ukazují, že terapeuté předpovídají neúspěch terapie jen s 30 % přesností. Zatímco systémy založené na datech dosahují 80 %. To znamená, že tři z pěti klientů, které považujete za „ztracené“, ve skutečnosti mohou být na cestě ke zlepšení - jen to nevidíte. Měření vám dává objektivní zpětnou vazbu, která zabraňuje „terapeutické slepotě“.
Co je CORE-OM a ORS, a jak se liší?
CORE-OM je podrobnější dotazník s 34 položkami, který měří úzkost, deprese, vztahy a celkové fungování. Vyplnění trvá 5-7 minut. ORS je krátký nástroj s jen 4 otázkami - osobní, rodinný, sociální a celkový pokrok - každá na stupnici 1-10. Vyplníte ho za méně než 2 minuty. CORE-OM je vhodný pro hlubší analýzu, ORS pro rychlý přehled. Mnoho terapeutů používá oba - ORS na začátku, CORE-OM každých 4-6 týdnů.
Je měření pokroku jen pro „vědecké“ terapeuty?
Ne. Měření pokroku není o vědě - je o odpovědnosti. Když klient ví, že jeho pokrok je vidět, je více zapojený. Když terapeut ví, že se něco mění, může lépe reagovat. Nejde o to, abyste byli „vědec“. Jde o to, abyste neztratili klienta, který se zlepšuje, ale vy to nevidíte. Měření je jako zrcadlo - ukazuje, co se skutečně děje, ne co si myslíte, že se děje.
Jak zvládnout odpor klientů nebo terapeutů?
Klienti se brání, když nechápou účel. Vysvětlete jim: „Toto není test. Je to nástroj, který nám pomůže najít, co funguje.“ Terapeuté se brání, když si myslí, že to zabere čas. Ale ve skutečnosti to čas ušetří - místo toho, abyste se ptali „Co se děje?“, budete mít odpověď před sezením. Začněte malým krokem - použijte ORS jen jednou za týden. Uvidíte, že se to stane součástí přírodního toku sezení.
Je měření pokroku vhodné pro všechny klienty?
Ne všechny. Někteří klienti s těžkými traumaty nebo poruchami přijímání obrázku se mohou cítit přetížení dotazníky. V takových případech je lepší začít s individuálními cíli - například „dnes jsem se dokázal podívat do zrcadla“. Měření by nemělo být nátlakem. Je to nástroj, který má pomáhat. Pokud klientovi to dělá víc škody než užitku, přestanete ho používat. Když se však klient začne zlepšovat, často si sám žádá, aby se pokrok sledoval.
Kde můžu získat české verze dotazníků?
České adaptace CORE-OM a ORS jsou k dispozici přes Středisko pro výzkum a aplikaci psychologických metod (SVAP). Také je možné je najít v odborných publikacích od Juhové, Blatného a Vondráčka. Některé systémy jako MyOutcomes.com již nabízejí českou verzi. Pokud pracujete ve veřejné instituci, zeptejte se svého vedení - v rámci pilotního projektu ministerstva zdravotnictví budou tyto nástroje k dispozici zdarma.
